Angebot zur Kfz-Versicherung
Interessent: Geb.-Datum:
Anschrift:
Telefonnummer: eMail:
Beschäftigt bei:
Fahrzeugdaten: Pkw Kraftrad Wohnmobil Wohnwagen
Amtliches Kennzeichen:
Stärke des Fahrzeugs in KW:
Erstzulassung:
Zulassung auf den Interessenten:
Fahrzeug-Hersteller:
Herstellerschlüssel-Nr.:
Fahrzeug-Typ:
Typ-Schlüssel-Nr.:
Fahrzeug-Identitäts-Nr.:
Angaben zum derzeitigen Versicherungsschutz:
Vorversicherung:
derzeitiger Beitrag:
Haftpflicht / SF-Klasse:
Schadenfreiheitsrabatt in %:
Kasko / SF-Klasse:
Deckungsumfang:
Haftpflicht:
unbegrenzt
gesetzliche Versicherungssumme
Schutzbrief:
ja
nein
Vollkasko:
ohne Selbstbehalt (SB)
€ 150,- SB
€ 300,- SB
€ 500,- SB
Teilkasko:
Unfall:
Tod: € 37.500
andere Summen:
Tod: €
Invalidität:
€ 75.000
€
Zuschläge / Nachlässe:
Familie mit Kindern nein ja unter 15 Jahre ja nein
regelmäßiger Abstellplatz: Einzel-/Doppelgarage Tiefgarage
Privatgrundstück öffentlicher Parkplatz, Straßenrand
Wohngebäude: ja nein
Eigentumswohnung selbstbewohnt: ja nein ja, Name der Gesellschaft der Wohngebäudeversicherung:
km-Leistung / Jahr: km derzeitiger km-Stand:
Fahrzeugnutzer: Versicherungsnehmer Ehe-/Lebenspartner Sohn Tochter unter 21 Jahre: ja nein unter 23 Jahre: ja nein
Vers.-Beginn:
Zahlungsweise: jährlich halbjährlich (3 % Zuschlag) vierteljährlich (5 % Zuschlag)
__________________________ ___________________________ Ort, Datum Unterschrift
oder drucken Sie das Formular aus und senden es per Fax an 089 / 72638300